Daniel Horacio De Simone M.V.
CEMV – Centro de Especialización Médica Veterinaria
Servicio de Radiología
Buenos Aires – Argentina

Resumen

Se realizó el análisis estadístico de las órdenes radiográficas ingresadas a servicios radiológicos independientes, de la ciudad de Buenos Aires, Argentina, en el transcurso de 1 año. Se analizaron un total de 2.187 órdenes provenientes de servicios de similar y diferente característica (consultorios, clínicas, etc.), redactadas por profesionales provenientes de distintas promociones y diferentes centros de capacitación, atendiendo en el mismo o diferente lugar, y a propietarios de todos los niveles de poder adquisitivo. Esto permitió arribar a diferentes conclusiones, presentadas en este trabajo, importantes de tener en cuenta para corregir conductas.

Introducción

La radiografía es uno de los métodos complementarios de diagnóstico más utilizados por los médicos veterinarios. Sin embargo, cantidad no significa calidad, y cuando los que ejercemos la especialidad analizamos lo que se hace, con respecto a lo que se debería o podría hacer, encontramos notables diferencias que marcan su mal uso y desaprovechamiento, con las consecuencias que esto trae aparejado para todos en general, y para el paciente en particular. Lo dicho no solo queda demostrado, sino también documentado simplemente consultando el archivo de órdenes radiográficas que todos los servicios tienen. Ese archivo se constituye en un parámetro de referencia que permite conocer como trabajamos, y por lo tanto el nivel con el que lo hacemos.

Fundamentos

La orden radiográfica es el documento médico que establece la relación entre quién indica el estudio y quién lo realiza. Debe ser clara, precisa, y no debe dejar dudas con respecto al trabajo a realizar. Pero, cuan claras y precisas son en realidad esas órdenes? Las órdenes radiográficas ingresadas a un determinado servicio radiológico constituyen una fuente de información inalterable, cuyo análisis permite saber lo que sucede en la práctica.

Resultados

Se presentan a continuación algunos gráficos con los resultados estadísticos del trabajo.

GRÁFICO 1: Par Radiográfico.

Si la radiografía representa solo dos planos de una estructura que tiene tres, es claro que al mirar una radiografía tenemos una mirada parcial. Nos falta uno de los planos. Si la información se encuentra solo en ese plano, la pasaremos por alto. Quienes trabajamos en la especialidad sabemos, que el mínimo indispensable para la evaluación radiográfica de una determinada región anatómica es el par radiográfico. Dos incidencias perpendiculares entre si. Generalmente un frente y un perfil. Sin embargo, como lo demuestra el gráfico, solo un 16,14% de los médicos lo solicita, con las graves consecuencias que esta conducta pudiera traer aparejadas. No detectar una lesión, o tener una visón parcial que no refleja la magnitud del problema.

GRAFICO 2: Evaluación Por Metástasis.

De las evaluaciones de tórax, un 24,31% son por metástasis. Por los principios de formación de la imagen sabemos, que según la posición del paciente al momento de sacar la placa, nódulos localizados en el pulmón dependiente, pueden pasarse por alto. De esto, se establece como necesario, la obtención de 3 imágenes. Un frente (mejor ambos), y dos perfiles, decúbito lateral derecho e izquierdo. Nuestro análisis revela que el 80,79% solicita una sola incidencia. Generalmente laterolateral, sin indicar decúbito. Solo un 19,21% solicita el par radiográfico. Ninguno indica 3 incidencias. Ni aún los especialistas en oncología.

GRAFICO 3: Evaluación Por Litiasis Vesical.

Desde el punto de vista de su radiodensidad relativa, los cálculos vesicales se dividen en radiopacos (independientemente de su grado de radiopacidad), y no radiopacos. Los primeros se pueden diferenciar en la placa simple, aún cuando en algunos casos se requiera repetir el estudio con la preparación del paciente. Los no radiopacos, requieren del estudio contrastado. El indicado, es la cistografía de doble contraste. El análisis revela, que el 76,07% de los médicos que indica la radiografía para descartar cálculos vesicales, indica solo placa simple de abdomen, con lo que únicamente podrán detectarse cálculos, si son radiopacos, por lo que no se puede descartar su presencia. Solo un 23,93% indica el estudio contrastado. Sin embargo, pese a que pudiera parecer que no, el esfuerzo sigue siendo vano, porque de este último porcentaje, solo un 4,36% pide cistografía de doble contraste. El resto (19,57%), solicita neumocistografía. Esta conducta, impide confirmar el diagnóstico de pacientes positivos, aún cuando se los haya sometido a evaluación radiográfica, y el método tenga la sensibilidad para hacerlo.

GRAFICO 4: Evaluación Por Displasia de Caderas.

La displasia de caderas es en origen, una laxitud articular. Su detección y categorización por grado, dependen de cómo se haga el estudio. En cualquier caso, y por el método que sea, debe ponerse de manifiesto y cuantificarse, esa laxitud. En un estudio bien hecho, utilizando el método convencional, implicará sacar una incidencia ventrodorsal, con el paciente en posición de displasia I luxoide, bajo anestesia. Las demás posiciones, displasia I y II son complementarias, y hasta puede prescindirse de ellas. El análisis estadístico de las órdenes ingresadas por evaluación de caderas pone en evidencia varias cuestiones. En primer lugar, la orden no siempre es clara, sino que deja muchas dudas con respecto al trabajo a realizar. Por ejemplo, en un 41,57% de los casos no aclara posición, incidencia, ni diagnóstico presuntivo. La orden solo recita Rx caderas. En un 20,78% de los casos indica incidencia VD, pero no especifica posición. Ninguna orden de este análisis estadístico indicó displasia I luxoide, que es la única imprescindible. En el mejor de los casos, un 19% indicó displasia I, y un 3,47% displasia I y II. Ninguna de estas dos últimas posiciones garantiza poner en evidencia laxitud articular, y aún cuando se advierta, por la incongruencia, la categorización de grado será falsa y menor a la real. La gravedad reside, en que siendo una enfermedad de transmisión genética, se estará permitiendo reproducir a individuos que no deben, perpetuándose el problema, y todo avalado por nuestra conducta.

GRAFICO 5: Evaluación de la Silueta Cardíaca.

Como cualquier otra estructura tridimensional del cuerpo, la evaluación radiográfica de la silueta cardíaca en una sola posición e incidencia, es incompleta. Lo mínimo indispensable es el par radiográfico de tórax. Es decir un frente y un perfil. Y aún respetando este procedimiento, su evaluación puede ser inconclusiva. Solo el 27,58% de los médicos solicita el par radiográfico. El 72,41% pide una sola incidencia, incluso muchos especialistas en cardiología.

GRAFICOS 6 y 7: Evaluación Radiográfica de la Columna Vertebral.

El foco, indica el punto por el que ingresa a la región anatómica en estudio, el rayo central del haz de radiación utilizado para generar la imagen. Con el rayo vertical, es la parte de la imagen que más fielmente representa a la estructura anatómica que le dio origen. Si existe alguna evaluación radiográfica en la cual cobra mayor importancia, es en la de columna vertebral. La evaluación correcta y confiable de los espacios intervertebrales depende del foco. Pese a ello, solo lo indica un 17,3% de los médicos.

Otro dato relevante es que la evaluación radiográfica contrastada de la columna vertebral solo representa un 1,12%. Teniendo en cuenta los alcances de la evaluación radiográfica simple, y las limitaciones al uso de la resonancia magnética, esta indudablemente por debajo de lo necesario.

GRAFICO 8: Contenido de la Orden Radiográfica.

El contenido básico general de una Orden Radiográfica debería incluir: Región Anatómica, Foco, Posición e Incidencia. Además considerar, Diagnóstico Presuntivo y Posible Necesidad de Ampliar el Estudio Original. De lo contrario, derivar la toma de estas decisiones al radiólogo indicándolo en la Orden Radiográfica. El análisis estadístico arroja los siguientes resultados.

Conclusiones

1. La Orden Radiográfica, documento médico, no siempre es clara y precisa, provocando mucha incertidumbre a la hora de su ejecución. Su contenido es deficitario, tal como lo muestra el análisis estadístico. Ningún clínico extendería una receta que solo diga el nombre del medicamento. Tampoco habría quién la despache al presentarla. Sin embargo, todos los días se extienden órdenes que dicen Rx Caderas, Rx Tórax, firmadas por un profesional, y son ejecutadas completando el faltante en la orden. Algo así como que el farmacéutico le completara a la receta presentación, posología y duración del tratamiento.
2. Existe una marcada diferencia entre lo que debería y podría hacerse, con respecto a lo que se hace. Por ejemplo, solo un 17,3% de los médicos pide el foco al evaluar columna, cuando lo debería solicitar el 100%.
3. El método se esta utilizando incorrectamente, desaprovechándose gran parte de su enorme potencial.
4. No es verdad que sea el factor económico el responsable de que las cosas no se hagan mejor. Gente de condición humilde, bien asesorada por el médico, permite hacer más, que gente de igual o mejor condición económica mal asesorada. Esto queda claro cuando se comparan los resultados del trabajo de diferentes médicos en una misma clínica, trabajando con gente de similar condición. La mayoría de la gente accede al par radiográfico si se lo solicita. Después de todo, quién habrá perdido más en una evaluación radiográfica, aquel que para la detección precoz de metástasis sacó tres placas. O aquel otro, que por ahorrar sacó una, pero pasó por alto un nódulo.
5. La formación del médico en lo que respecta a la radiología como método complementario de diagnóstico es deficiente. En algunos casos más o menos que en otros, pero deficiente al fin. Esto, obviamente no es culpa del médico, sino de la importancia que se le da a estos temas en el programa de formación. Debería considerarse la posibilidad de contemplar contenidos relacionados a alcances y limitaciones de la radiología como método complementario de diagnóstico, en alguna de las etapas de formación profesional. Mejor si es en la etapa de grado.
   Paralelamente podrían o deberían institucionalmente pautarse conductas comunes en temas específicos. Por ejemplo: Displasia de Caderas, Detección Precoz de Metástasis, Mínimo Indispensable (Par Radiográfico), etc. que sirvan de guía o referencia de la conducta a seguir.
6. El Análisis Estadístico de las Ordenes Radiográficas es el método que mejor refleja esta realidad, independientemente del lugar en el que se lo aplique. Encontraremos realidades diferentes, parecidas e iguales, pero siempre reales, y fundamentalmente la información necesaria para corregirlas y mejorarlas.