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Asma Felino

Dra. Paola Pisano M.V.
paolabpisano@hotmail.com

Publicado originalmente en el Anuario 2011 de la Asociación Argentina de Medicina Felina, Pág. 20-23

Asma Felino

El asma felino es una patología inmunomediada de curso crónico de alta incidencia en nuestro medio. Cuando se lo diagnostica en estadíos iniciales y convenientemente tratado es de buen pronóstico, pero por las características propias de los felinos, la signología puede pasar inadvertida al propietario, y al momento del diagnóstico pueden haber ocurrido cambios crónicos y degenerativos en el parénquima pulmonar y en los bronquios, lo que dificulta y a veces hace inútil el tratamiento. Se observan diferentes presentaciones de la enfermedad, desde signos leves e intermitentes hasta severos que ponen en riesgo la vida.

Como en los seres humanos, el asma felino es una enfermedad inflamatoria crónica y recidivante caracterizada por hiperreactividad del árbol traqueobronquial frente a diversos estímulos, que da lugar a episodios reversibles de broncoconstricción. Los signos característicos son típicamente tos, sibilancias e intolerancia al ejercicio; éstos son el resultado de la disminución del pasaje de aire por las vías aéreas, las que están estrechadas por el excesivo acúmulo de mucus y edema de las paredes, además de la broncoconstricción. El epitelio sufre cambios metaplásicos y daños como úlceras o erosiones. Las células globosas y glándulas submucosas se agrandan y producen un exceso de mucosidad especialmente espesa. La tos se produce por la estimulación de los mecanorreceptores del epitelio bronquial.

Pequeños cambios en el diámetro de las vías aéreas provocan importantes obstrucciones al pasaje de aire: relativamente escasas cantidades de mucus o una ligera broncoconstricción pueden causar severas fallas en la ventilación, por lo que la terapia que logre ligeros incrementos en el tamaño de las vías aéreas causará una significativa mejoría en los signos clínicos.

Un importante dato comprobado en pacientes humanos, y sospechado en los felinos8, es que las vías aéreas respiratorias de los pacientes asmáticos están crónicamente inflamadas, estén presentes los signos clínicos o no. Los eosinófilos cumplen un papel primordial en este proceso.

Esta enfermedad ha sido denominada de múltiples maneras en los felinos: enfermedad de las vías aéreas inferiores felinas, asma alérgico felino, asma extrínseco, bronquitis alérgica felina, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, bronquitis eosinofílica, bronquitis alérgica aguda, bronquitis crónica, enfermedad de las vías aéreas inmunomediada.

Se presenta en pacientes de todas las edades y razas, pero es más frecuente en siameses y en animales jóvenes o de edad media. El paciente típico está excedido de peso o es obeso, y realiza poca actividad física, lo que retarda la manifestación de los signos clínicos o su detección por el propietario.

No hay una prueba de laboratorio patognomónica para esta patología: el diagnóstico se basa en los signos clínicos y los hallazgos radiográficos. Los métodos complementarios son útiles para descartar otras causas compatibles con la signología presente, como falla cardíaca, neumonía, neoplasia y parásitos pulmonares, pero estas patologías cursan con otros signos que facilitan su diagnóstico y reconocimiento.

La parasitosis pulmonar por Aelurostrongylus abstrusus es clínicamente similar al asma. Se diagnostica a través del análisis de materia fecal por el método de Baerman, observándose las larvas que fueron expectoradas y deglutidas por el paciente. Aún con análisis coproparasitológicos negativos se indica tratar a todos los gatos con tos para poder descartar a estos parásitos como causales de la signología, debido a la alta posibilidad de falsos negativos. El tratamiento es fenbendazol (50 mg/kd/día mínimo 7 días), o ivermectina 0,4 mg/kg SC.

El signo principal es la tos crónica (Figura 1), que en los gatos suele presentarse de forma discreta pero en los asmáticos es típicamente más sonora y notoria, y puede ser confundida por el propietario con arcadas, ronquidos, estornudos o disnea. Algunos pacientes no tosen, pero presentan historial de repentinos episodios de disnea espiratoria, con respiración a boca abierta, taquipnea, ortopnea y cianosis, que usualmente revierten rápidamente con el tratamiento basado en esteroides, oxígeno y broncodilatadores. Otros pacientes manifiestan cuadros de disnea leve que siguen a los episodios de tos o al intentar realizar una actividad física. También pueden presentarse estornudos y vómitos siguiendo a los accesos de tos.

Figura 1: Típica postura agazapada de un gato al toser.

A la auscultación pueden detectarse sibilancias espiratorias, aumento del murmullo vesicular y hasta crepitaciones rara vez, sobre todo si existe una neumonía secundaria, pero también la auscultación puede ser absolutamente normal. En la presentación habitual no se presentan infecciones secundarias, pero en cursos crónicos sin tratamiento, con presencia de bronquiectasias, sí son un hallazgo común.

En las crisis agudas los pacientes se presentan con marcada aflicción respiratoria: respiración a boca abierta, disnea espiratoria, taquipnea, cianosis.

Las radiografías de tórax se caracterizan por la presencia de un patrón bronquial evidente por el engrosamiento de sus paredes, que se describen como “rosquillas” en los cortes transversales del bronquio, o “vías de tren” en los cortes longitudinales (Figura 2). También puede haber un aumento del patrón intersticial, y más raramente del alveolar. Por la obstrucción espiratoria y el aumento del volumen residual puede haber evidencias de hiperinsuflación: radiolucidez, aplanamiento y desplazamiento del diafragma hacia caudal. Otro hallazgo característico es el aumento de la radiodensidad del lóbulo derecho medio por su colapso. En casos crónicos o no tratados puede encontrarse dilatación y ruptura de los bronquios (bronquiectasias). La ausencia de cambios en las radiografías no descarta la presencia de asma, por lo que en estos casos el diagnóstico se basa en la presencia de signos clínicos compatibles1.

Figura 2: Radiografía L-L de tórax de un paciente asmático con aumento de un patrón broncointersticial.

La citología del material recuperado de las vías aéreas por lavaje bronquioalveolar revela inflamación, secreciones mucosas y alto número de eosinófilos pero también neutrófilos y macrófagos2,4. En medicina humana se diferencia la bronquitis crónica del asma por los resultados de los lavajes broncoalveolares: si hay un predominio eosinofílico se trata de asma, si el predominio es neutrofílico se trata de bronquitis crónica. Si bien algunos autores extrapolan este criterio a veterinaria8, la mayoría de los autores disienten por la variabilidad de resultados en los citologías de los materiales obtenidos por lavajes en los felinos2,3,4,5 y por la inexistencia de un marcador diferenciador confiable.

La histopatología típica revela hiperplasia e hipertrofia del aparato muco-secretante, engrosamiento del músculo liso y erosión epitelial asociada con infiltrado eosinofílico. Estos hallazgos coinciden con los encontrados en el asma humano7.

Dadas las diferentes manifestaciones y severidad de los signos clínicos, y para agrupar a los pacientes con características similares y así poder establecer un tratamiento racional, Padrid8 propone la siguiente estadificación:

  • Grado I. Pacientes que presentan signos intermitentes, es decir, no diariamente.
  • Los pacientes que sí presentan signos diariamente se clasifican en:
  • Grado II: Leves: entre los episodios de tos y/o disnea los pacientes se comportan normalmente.
  • Grado III: Moderados: entre los episodios de signología clínica presentan intolerancia al ejercicio, no descansan correctamente porque despiertan por las noches a causa de los signos. Sin embargo, éstos no son constantes y no se evidencia aflicción respiratoria entre los episodios.
  • Grado IV: Severos: los signos son continuos, los pacientes no pueden dormir, ni toleran el decúbito adoptando una posición ortopneica y/o disnea manifiesta; los signos clínicos se presentan en la mayor parte del día alterando su conducta habitual.

La cura del asma es prácticamente imposible, salvo que se identifique uno o pocos alergenos e irritantes que desencadenen la signología. En los casos de asma no tratados los signos clínicos disminuyen y aumentan natural y espontáneamente7,8. El asma en las personas tampoco es curable, sin embargo existen remisiones espontáneas en los adultos que han manifestado signología de niños. No se ha demostrado que esto ocurra en los gatos.

Debemos destacar la necesidad de un cuidadoso control ambiental: evitar aerosoles, humo de cigarrillo, sahumerios, velas aromáticas, poner filtros en los aires acondicionados, tener especial cuidado en el material de las bandejas sanitarias, ventilar los ambientes, pasar la aspiradora con frecuencia y evitar levantar polvo al limpiar los hogares.

Es fundamental el control de peso o su reducción en aquellos pacientes que así lo requieran, ya que los depósitos de grasa intraabdominales e intratorácicos constituyen de por sí un obstáculo para la respiración normal.

Puede promoverse la humidificación de las secreciones a través de nebulizaciones, durante 10 a 30 minutos dos a tres veces por día, con solución fisiológica o con el agregado de medicaciones. En los gatos es más sencillo realizarlas con el paciente dentro de la jaula transportadora, con sus ventilaciones convenientemente tapadas con nylon transparente, pero de este modo no puede precisarse qué dosis de la droga estará inhalando el paciente, por lo que es preferible no administrar medicaciones. Debe recordarse la predisposición a los broncoespasmos en esta especie, más en pacientes asmáticos que ya poseen hiperreactividad bronquial, por lo que siempre que se use una medicación inhalada debe tenerse especial cuidado o mejor aún, administrar previamente un broncodilatador de acción corta en aerosol.
La terapéutica farmacológica apunta a la disminución de los signos clínicos. Se basa en el uso de corticoides, que resultan indispensables para el tratamiento de la inflamación crónica de las vías aéreas, sintomática o no. Pueden administrarse por vía oral (la prednisolona es de elección) o inhalada.

Para evitar los conocidos efectos sistémicos indeseados del uso crónico de los corticoides por vía oral, se prefiere usar preparaciones administrables por vía inhalada con budesonide, dexametasona, betametasona o fluticasona, en presentaciones nebulizables y en aerosoles. La ventaja de estas drogas, sobre todo de budesonide y fluticasona, radica en que presentan un alto metabolismo de primer paso en el hígado, por lo que no se distribuyen al resto del organismo y tienen su acción local en el tracto respiratorio.

La administración de la medicación por vía inhalada requiere el uso de una aerocámara, un sencillo entrenamiento del propietario y una adaptación del paciente. Existen aerocámaras comerciales importadas especialmente diseñadas para gatos, pero aunque no es lo ideal, pueden fabricarse espaciadores de forma casera con mascarillas o botellas descartables. Como no podemos forzar la respiración del felino al momento de la aplicación del producto, éste se aplica en la aerocámara y se la deja colocada a modo de mascarilla para que el paciente inspire unas 10 veces dentro de ella, asegurándose así la inhalación de los fármacos (Figura 3).

Figura 3: Paciente recibiendo medicación por vía inhalada.

Otro puntal del tratamiento lo constituyen los broncodilatadores, que contribuyen a contrarrestar la tos y las sibilancias originadas por la  broncoconstricción.

Del grupo de las metilxantinas se destaca la teofilina, inhibidora de la fosfodiesterasa, que relaja el músculo liso bronquial y también inhibe las interleuquinas 4 y 5. La posología aconsejada es de 4 a 8 mg/kg cada 12 hs por vía oral, dosis que potencia el efecto antiinflamatorio y prácticamente no produce efectos adversos.

Entre los beta-agonistas utilizamos el salbutamol y el salmeterol. El salbutamol es de acción corta pero rápida, de uso ideal durante el episodio asmático agudo; puede utilizarse por vía oral, y por vía inhalada en nebulizaciones y  aerosoles de dosis medida. El salmeterol sólo se presenta en aerosoles combinado con fluticasona; es un broncodilatador de acción sostenida pero de acción retardada, por lo que no puede utilizarse en la urgencia pero sí en el mantenimiento con un intervalo posológico de 12 horas. Los efectos colaterales citados por la bibliografía en pacientes humanos (temblor, nerviosismo, taquicardia, palpitaciones, agitación, diarrea) no han sido reportados en medicina veterinaria.

Según la gravedad y frecuencia de los signos clínicos, teniendo en cuenta la clasificación de Padrid8, será el tratamiento indicado.

Los pacientes de grado I, pueden ser tratados con salbutamol en aerosol durante el episodio agudo, o con teofilina PO de forma crónica. Si aumenta la frecuencia de los episodios pasan al tratamiento del grado siguiente.

Los felinos clasificados en los grados II y III, tienen un componente inflamatorio más agresivo en la patología, por lo que requieren corticoides en el tratamiento además de un broncodilatador. Pueden tratarse con fluticasona 125 mcg más salmeterol 25 mcg en aerosol 2 veces por día. Los corticoides inhalables demoran 7 a 14 días en controlar los signos clínicos. Otra opción es comenzar el tratamiento en conjunto con prednisolona 1 mg/kg y disminuir la dosis progresivamente acorde a la evolución, continuando con la medicación inhalada, la que puede disminuirse a la menor dosis efectiva pero no debe suspenderse pese a la remisión de los signos clínicos por la mencionada persistencia de la patogenia inflamatoria.

Los pacientes de grado IV tienen signos severos que comprometen la vida del paciente, y requieren un tratamiento inicial agresivo: dexametasona 1 mg/kg EV o IM, salbutamol 100 mcg en aerosol de dosis medida cada 10 a 30 minutos, oxigenoterapia, hasta la remisión de la crisis aguda para continuar con el tratamiento indicado para los pacientes crónicos: fluticasona más salmeterol inhalados y  prednisolona PO.

Los pacientes en tratamiento inhalado de mantenimiento requerirán el agregado de la medicación oral en las reagudizaciones, ya sean estacionales o por  cambios ambientales.

Los antibióticos sólo deben indicarse si hay firmes indicios de una infección bacteriana concomitante. Incluso los cultivos de lavajes broncoalveolares pueden dar positivos por la flora bacteriana normal del tracto respiratorio3, excepto cuando se halla Micoplasma sp., que es considerado patógeno.

Si la respuesta al tratamiento no es la esperada, debemos reevaluar el cumplimiento de la terapéutica indicada (tanto por el grado de acatamiento y comprensión de las instrucciones por parte del propietario, como la adaptación del paciente y la verificación de que la medicación administrada sea la correcta); rever nuevamente el diagnóstico y eventualmente identificar otra patología concomitante (como parasitosis y obesidad), la persistencia de factores ambientales irritantes o predisponentes, de factores de estrés que pudieran actuar como desencadenantes, o la presencia de cambios crónicos irreversibles en el parénquima pulmonar.

Conclusiones:

La tos y disnea causadas por asma felino son un motivo de consulta cada vez más frecuente en la práctica diaria. Si bien la progresión natural de la enfermedad incluye mejorías y reagudizaciones espontáneas, aún no puede predecirse la evolución de la enfermedad en cada caso en particular, por lo que no debe subestimarse el signo clínico.
El diagnóstico es clínico y mediante un cuidadoso diagnóstico diferencial, en donde la formación y experiencia del veterinario actuante son esenciales.
Dada la persistencia de la patogenia inflamatoria debe contemplarse la continuación del tratamiento a la menor dosis efectiva posible, conociendo que actualmente se dispone de nuevos tratamientos menos agresivos para el animal. La demora en instaurar el tratamiento adecuado puede llevar a cambios crónicos irreversibles en el parénquima pulmonar y al fracaso terapéutico. Es importante educar al propietario para que el tratamiento funcione y se mantenga en el tiempo
Se están investigando nuevos aspectos fisiopatológicos del asma felino, lo que permitirá el desarrollo de alternativas terapéuticas individualizadas para cada paciente.

Bibliografía:

1. Bay, J.; Johnson, L.: Enfermedad Bronquial, Asma, en King, L; Textbook of Respiratory Disease in Dogs and Cats; Elsevier Saunders; Capítulo 53; pp: 388- 396; 2004.
2. Corcoran BM, Foster DJ, Fuentes VL.; Feline asthma syndrome: a retrospective study of the clinical presentation in 29 cats, J Small Anim Pract;36:481-488; 1995.
3. Dye JA, McKiernan BC, Rozanski EA, Hoffmann WE, Losonsky JM, Homco LD, Weisiger RM, Kakoma I.; Bronchopulmonary disease in the cat: historical, physical, radiographic, clinicopathologic, and pulmonary functional evaluation of 24 affected and 15 healthy cats; J Vet Intern Med;10:385-400; 1996.
4. Foster SF, Martin P, Braddock JA, Malik R.; A retrospective analysis of feline bronchoalveolar lavage cytology and microbiology (1995-2000); J Feline Med Surg.; 6:189-198; 2004.
5. Gustin, P; Development of a model of asthma in the cat: veterinary and medical concerns; Bull Mem Acad R Med Belg.;160:133-140; 2005.
6. Kirschvink N, Leemans J, Delvaux F, Snaps F, Jaspart S, Evrard B, Delattre L, Cambier C, Clercx C, Gustin P; Inhaled fluticasone reduces bronchial responsiveness and airway inflammation in cats with mild chronic bronchitis; J Feline Med Surg; 8:45-54; 2006.
7. Husain, A. Pulmón, en Robbins Patología estructural y Funcional, 8° Ed, Elsevier Saunders, Capítulo 15: 688-692, 2010.
8. Padrid P., Feline asthma. Diagnosis and treatment., Vet Clin North Am Small Anim Pract; 30:1279-1293, 2000.
9. Reinero, C. Advances in the understanding of pathogenesis, and diagnostics and therapeutics for feline allergic asthma. Vet J 2011; 190(1):28-33.